La obsesión y el tratamiento psicoanalítico más allá de los antidepresivos

La obsesión y el tratamiento psicoanalítico más allá de los antidepresivos

En el lenguaje coloquial el término obsesión circula con bastante asiduidad. Se dice: «estoy obsesionado/a por tal o cual cosa, por tal o cual persona, tengo una idea que me obsesiona, que no me deja vivir, que me ocupa», etc. También se dice «estoy obsesionado/a por el orden y la limpieza», e incluso se puede llegar a decir de alguien que es un «obseso sexual».

Quienquiera que se interrogue a sí mismo acerca de sí padece obsesiones, es seguro que encontrará una respuesta positiva.

Las obsesiones, a las que también llamamos a veces manías, son un síntoma común a muchos individuos. Pueden padecerlo adultos y niños independientemente de su sexo. Podemos afirmar que padecerlas en algún momento de nuestras vidas puede considerarse dentro de lo que se denomina la normalidad.

Es frecuente que los niños atraviesen etapas en las que ciertas obsesiones o rituales se ponen de manifiesto (por ejemplo: dar rodeos para no pisar determinadas zonas por las que transitan, no querer vestirse con cierta ropa, negarse a la higiene diaria, etc.). En estos casos sabemos que se trata, en general, de síntomas transitorios que tienen que ver más con un momento del desarrollo y de autoafirmación que – junto con los terrores nocturnos, miedos y fobias- forman parte de su constitución como sujeto.

Hasta aquí hemos hablado de la obsesión en general, ahora deberíamos precisar. ¿Cuándo una obsesión se puede considerar patológica?

Como hemos dicho, la obsesión en sí misma es un síntoma y sabemos que hay personas que conviven con sus síntomas sin que éstos les planteen grandes problemas. Es más, a veces estos síntomas son considerados por su entorno como una señal de identidad: «Fulano de tal en el fondo es muy buena persona pero tiene ciertas manías que a veces hace que no sea fácil convivir con él».

La persona misma puede aceptar sus manías sin interrogarse sobre ellas tomándolas como un aspecto de su carácter, lo cual no supone en absoluto que éstas no sean consecuencia de una grave patología.

Cuando estas manías u obsesiones impiden a las personas llevar a cabo una actividad relativamente normal es, en general, el momento en que deciden hacer una consulta. Frecuentemente los rituales, la escrupulosidad, las ideas compulsivas, les impiden realizar una vida normal. La necesidad de verificar repetidas veces que no han cometido ningún error, o que no han olvidado tal o cual detalle, o la realización de determinado ritual para acceder a la calle, a un medio de transporte, etc., vuelve penosa cualquier tarea que desempeñen. Esto, sumado al sufrimiento que produce, llega a limitar la vida del sujeto en cuestión hasta el extremo de sumirlo en la invalidez.

Podemos encontrar estos síntomas en todas las estructuras psíquicas: neurosis, perversión y psicosis, pero hay una, «la neurosis obsesiva», que se caracteriza por el predominio de esta sintomatología. Por este motivo se le llamó también: «locura de duda», «fobia de contacto», «obsesión» y «compulsión».

La neurosis obsesiva

El término obsesión proviene del latín obsessio – onis, y aparece en el diccionario definido como: «Idea, preocupación o deseo que alguien no puede apartar de la mente». Este término, obsesión, es utilizado por primera vez por Jules Falret, psiquiatra francés interesado en difundir las ideas de su padre, Jean-Pierre Falret. Su tesis de 1853 agrega dos categorías más a las ya descritas hasta ese momento; éstas son: la «hiponcondría moral» y la «alienación parcial» (o «locura de duda y locura de tacto»). En esta última podemos reconocer fácilmente lo que luego Freud describió bajo el nombre de «neurosis obsesiva», quien hizo de ella una entidad psíquica diferenciada y la trabajó desde el punto de vista psicoanalítico.

¿Qué es la neurosis obsesiva?

Como su nombre lo indica es una neurosis con entidad propia, Freud la aísla no sólo del maremagnum de la clasificación psiquiátrica, donde aparece confundida con otras entidades nosográficas, sino también de la neurosis histérica. Aislarla de esta última no le impide decir que «la neurosis obsesiva es un dialecto de la histeria».

Los elementos sintomáticos que caracterizan a esta neurosis tales como: dudas, ideas obsesivas, interceptaciones del pensamiento, compulsiones, procratinación, tendencias ceremoniales, rituales, pensamientos hostiles e ideas delirantes, forman parte de su fenomenología pero no dan cuenta de su estructura.

Cuando hablamos de estructura nos referimos a la constitución del sujeto, a cómo se organiza su vida psíquica. La estructura básica está constituida por tres lugares, que van a ser ocupados por la madre, el padre y el niño. Denominamos a esto la estructura edípica. Dependiendo del modo en que se hayan cumplido u ordenado las diferentes funciones, cuáles hayan sido los deseos puestos en juego por parte de los adultos que esperan la llegada de ese niño, sus fantasías, así como sus actitudes frente al mismo, quedará determinado el futuro de éste.

En esta neurosis, es característica una relación muy estrecha con la madre y una función paterna débil, insuficiente para liberarlo del dominio materno.

El Complejo de Edipo es nodal en la determinación de las neurosis, junto con el Complejo de Castración que tiene lugar dentro del mismo. De cómo se haya atravesado este complejo y de sus avatares dependerá la vida psíquica del sujeto, teniendo consecuencias en la sexualidad, en la relación con los otros, en el origen de sus miedos, sus fantasías y sus delirios. El vínculo con el analista y la puesta en acto de la neurosis en la transferencia – es decir repetir en la cura su neurosis- nos permite, un diagnóstico claro de la estructura y la posibilidad de dirigir el tratamiento hacia su fin , que no consiste únicamente en resolver los síntomas, sino saber qué los ocasiona y en qué fantasma se sostienen, lo cual hace que la resolución del problema no sea por sugestión, ni por apoyo yoico, ni por someter al sujeto a pruebas tales como hacer aquello que le horroriza para modificar su conducta. El psicoanálisis va más allá. Permite a quien se analiza adquirir un saber, encontrar el porqué de sus actos y reconocer sus propios deseos, lo que le llevará a ser más consecuente consigo mismo y menos temeroso de actuar en la vida, saber y decir aquello que quiere o no quiere sin necesidad de recurrir a la enfermedad para excusarse.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo

A veces, todos chequeamos las cosas dos veces, por ejemplo, chequeamos la cocina antes de irnos de la casa para asegurarnos de que esté apagada. Pero las personas con TOC sienten la necesidad de chequear las cosas una y otra vez o tienen ciertos pensamientos o realizan rutinas y rituales una y otra vez. Los pensamientos y rituales del TOC causan angustia e interfieren con la vida cotidiana.

Estos pensamientos repetidos y perturbadores del TOC se llaman obsesiones. Con el fin de intentar controlar estas obsesiones, las personas con TOC repiten rituales o comportamientos, llamados compulsiones. Quienes tienen TOC no pueden controlar dichos pensamientos y rituales.

Ejemplos de obsesiones son el miedo a gérmenes, a ser heridos o herir a otros, y pensamientos perturbadores religiosos o sexuales. Ejemplos de compulsiones son contar o limpiar cosas, lavarse el cuerpo o partes de este repetidas veces, o ordenar las cosas de un modo en particular, cuando estas acciones no son necesarias, y verificar todo una y otra vez.

Las personas con TOC tienen estos pensamientos y llevan a cabo estos rituales por lo menos una hora la mayoría de los días y a menudo por más tiempo. La razón por la que el TOC interfiere con sus vidas es que ellos no pueden detener estos pensamientos o rituales, de tal modo que, por ejemplo, en ocasiones faltan a la escuela, el trabajo, o reuniones con amigos.

¿Cuáles son los síntomas del TOC?

Las personas con TOC:

tienen pensamientos o imágenes repetidas sobre muchas cosas diferentes, como miedo a gérmenes, la suciedad o intrusos; violencia; herir a seres queridos; actos sexuales; conflictos con creencias religiosas; o higiene personal excesiva.

realizan los mismos rituales una y otra vez tales como lavarse las manos, abrir y cerrar puertas, contar, guardar artículos innecesarios, o repetir los mismos pasos una y otra vez.

tienen pensamientos y comportamientos indeseados que no pueden controlar.

no obtienen placer de tales comportamientos o rituales, pero sienten un leve alivio de la ansiedad que estos pensamientos causan.

pasan por lo menos una hora al día con estos pensamientos o rituales, los cuales causan angustia e interfieren con sus vidas cotidianas.

¿Cuándo comienza el TOC?

Para muchos, el TOC comienza durante la niñez o adolescencia. La mayoría de las personas son diagnosticadas alrededor de los 19 años de edad. Los síntomas del TOC pueden aparecer y desaparecer y mejorar o empeorar en diferentes momentos.

¿Existe ayuda?

Existe ayuda para las personas con TOC. El primer paso es ir a un médico o una clínica de salud para hablar sobre los síntomas. Quienes piensan que tienen TOC quizás quieran llevar este folleto a la consulta médica para que les ayude a hablar sobre sus síntomas. El médico les realizará un examen para asegurarse de que no sea otro problema físico el que está causando los síntomas. El médico puede mandarlos a ver a un especialista en salud mental.

Hay diferentes tipos de tratamientos para el TOC. Los médicos pueden pedir a las personas con TOC que vayan a psicoterapia con un psicólogo, psiquiatra, o trabajador social con licencia. Un tipo de terapia llamada terapia de comportamiento es especialmente útil para tratar el TOC. Enseña a una persona diferentes maneras de pensar, actuar, y reaccionar a situaciones y estas diferentes maneras de hacer las cosas ayudan a la persona a sentirse menos ansiosa y temerosa sin tener pensamientos obsesivos o sin tener que actuar de manera compulsiva.

Los médicos también pueden recetar medicamentos para ayudar a tratar el TOC. Es importante saber que algunos de estos medicamentos pueden tardar varias semanas para empezar a hacer efecto. Los tipos de medicamentos utilizados para tratar el TOC son los antidepresivos y medicamentos ansiolíticos (medicamentos para controlar la ansiedad/los nervios). Algunos de estos medicamentos se utilizan para tratar otros problemas, como la depresión, pero también se utilizan para tratar el TOC. Aunque estos medicamentos a menudo tienen leves efectos secundarios, usualmente no son un problema para la mayoría de las personas, especialmente si se comienza con una dosis baja y se aumenta lentamente con el tiempo.

A algunas personas la terapia les funciona mejor, mientras que a otros les funciona mejor los medicamentos. Pero a otras les funciona mejor una combinación de los dos. Hable con su médico acerca del mejor tratamiento para usted.

¿Quién paga por el tratamiento?

La mayoría de los planes de seguro cubren los tratamientos de los trastornos de ansiedad. Las personas que van a ser tratadas deben consultar a sus compañías de seguro acerca de la cobertura. Para quienes no tienen seguro, los gobiernos locales de cada ciudad pueden ofrecer tratamientos en una clínica o centro de salud, donde el costo se basa en el sueldo de la persona. Los planes de Medicaid también pueden pagar por el tratamiento del TOC.

¿Por qué las personas tienen TOC?

El TOC a veces viene de familia, pero nadie sabe con seguridad por qué algunas personas lo tienen mientras que otras no. Cuando las sustancias químicas del cerebro no están en un cierto nivel, pueden hacer que una persona tenga TOC. Medicamentos a menudo ayudan a que estas sustancias químicas se mantengan en los niveles correctos.

Con el fin de mejorar los tratamientos, los científicos están estudiando qué tan bien funcionan diferentes medicamentos y terapias. En un tipo de investigación, las personas con TOC eligen participar en un ensayo clínico para ayudar a los médicos descubrir qué tratamientos funcionan mejor para la mayoría de las personas, o qué funciona mejor para los diferentes síntomas. Usualmente, el tratamiento es gratuito. Los científicos están aprendiendo más sobre la manera en cómo funciona el cerebro para poder descubrir nuevos tratamientos.

Hay una tendencia en los trabajadores de la salud, a medicar o quitar importancia o a negar, los síntomas de las neurosis, en cuyo caso se está prescindiendo de lo que se denomina: «forma aparente», es decir, el modo de presentación, el texto manifiesto de los síntomas.

Quiero señalar, que el psicoanálisis, nos dice de los síntomas: su apariencia no es su realidad, pero dedica especial atención al relato manifiesto de sueños y síntomas y es más, es la primera vez que se establece que toda manifestación neurótica, una vez procesada psicoanalíticamente, tiene un sentido y se halla estrechamente enlazada ,a la vida psíquica del sujeto en el que se manifiesta.

La neurosis obsesiva y la histeria han sido, entre las formas de neurosis, aquellas en que más se ha trabajado. Especialmente, la primera de dichas formas, que no conlleva en general, aquella misteriosa extensión de lo psíquico a lo somático, característica de la histeria; ha sido, como digo, minuciosamente investigada, demostrando que presenta con gran precisión, determinados rasgos propios de la neurosis.

A veces, los actos más elementales o necesarios, tales como ir a dormir, lavarse, leer, escribir, vestirse o a pasear, se convierten en problemas complicados, apenas solucionables.

Las representaciones, impulsos y actos que pueden ser considerados patológicos, o como formas de vida o de justificación, no aparecen combinados en idéntica proporción, como es lógico, en cada caso y forma, pues en general, es uno solo de estos factores, el que domina la escena, pero los ejemplos, tienen innegables rasgos comunes.

Se pueden encontrar , impulsos que resultan extraños, ajenos a lo que quien las padece pueda considerar como parte de su personalidad; alguien puede sentirse obligado a realizar actos cuya ejecución no le proporciona placer alguno, pero no puede evitarlos y su pensamiento se halla fijado a ideas alejadas de sus intereses normales. Tales ideas(representaciones obsesivas),pueden carecer por sí mismas de todo sentido, o ser indiferentes a quien se le imponen; lo más frecuente, es que aparentemente, sean totalmente absurdas. De todas maneras y cualquiera que sea el carácter que presenten, constituyen el punto de partida de una intensa actividad intelectual, a veces, agotadora, que suele conducir a cavilar incesantemente, alrededor de tales ideas, como si se tratase de los asuntos personales más importantes.

Los impulsos que el neurótico experimenta, pueden presentar, un carácter infantil y desatinado, pero la mayoría de ejemplos, poseen un contenido temeroso, muchas veces, como incitación a cometer graves crímenes, de los que huye con horror, instalando defensas contra la tentación, por medio de toda clase de prohibiciones, renuncias y límites. Por ejemplo, contar una serie de objetos para evitar que algo muy malo le ocurra a un ser querido.

Quiero destacar, que tales «crímenes» y «malas acciones», no llegan ni siquiera a iniciarse, son desconocidos para el sujeto; generan un sentimiento de culpa inconsciente y en la generalidad de casos, la fuga y la prudencia acaban por imponerse, no sin sufrimiento.

Los actos obsesivos, consisten en repeticiones, ornamentaciones ceremoniosas de los actos corrientes de la vida. Se trata ciertamente, de una singular dolencia y no debemos subestimar la cuestión, suponiendo que se puede contribuir al alivio, aconsejando distracciones o que se desechen tales ideas por absurdas y se piense en su lugar, en cosas agradables, como comerse un helado u oler perfumes que recuerden a la infancia para, supuestamente, aumentar la autoestima o curar el insomnio. El propio interesado, ya quisiera hacer aquello que se le aconseja, porque suele presentar una perfecta lucidez, comparte la opinión sobre sus síntomas obsesivos e incluso los comunica espontáneamente; pero nada le es posible hacer por sí mismo para cambiar el estado de cosas. Los actos, que la neurosis obsesiva, impone al sujeto, se hallan sostenidos por una fuerza, para la cual no se encuentra comparación alguna en la vida normal. Estas personas tienen una tendencia a repetir determinados actos, aislándolos de los restantes de su vida cotidiana y con un ritmo diferente. Anulan o niegan conexiones y son un buen ejemplo de aquel refrán que dice: borran con el codo lo que escriben con la mano. La mayoría muestra un excesivo afán de limpieza, orden y control en sus dominios. En otros casos, como pueden ser los que padecen agorafobia (miedo a espacios abiertos), dolencia que no entra en el cuadro de la neurosis obsesiva sino en el de la histeria de angustia, se reproducen en sus manifestaciones con una monotonía llamativa: muestran idénticos rasgos y sus opuestos: miedo a lugares cerrados, a grandes espacios descubiertos y a calles y avenidas que se extienden hasta perderse de vista, creyéndose en cambio protegidos, al ser acompañados de alguien conocido u oyen el ruido de un automóvil. Lo interesante, es que cada caso es único. Si en un caso de histeria, se enlaza un síntoma con un suceso personal o una serie( como puede ser vincular vómitos con impresiones que generan repugnancia) en otro caso la interpretación puede conducir a otra serie de representaciones. Los síntomas tienen causas que no están a la vista y los datos históricos aportados, son encubridores, utilizados por la retórica en cuestión. Unos temen a las calles estrechas y otros a la anchas; unos no pueden andar por la calle sino cuando hay poca gente, y otros sólo se sienten seguros en la multitud. El sujeto, padece un proceso con el que no puede hacer otra cosa que desplazar o sustituir su obsesión, reemplazando una idea absurda por otra que no presente esa impresión, cambiando de prohibiciones o variando su ceremonial. Esta capacidad de desplazamiento de los síntomas, desde su forma primitiva a otra muy alejada, constituye uno de los rasgos de la neurosis obsesiva, afección en la cual se encuentra, la singular circunstancia de que las contradicciones afectivas que llenan su vida psíquica, se muestran particularmente acentuadas. Junto a la obsesión de contenido positivo o negativo, vemos aparecer en el terreno intelectual, un estado de «duda» que se extiende como una perpetua indecisión, lo cual acarrea no pocas contrariedades. Esta situación resulta muy engorrosa, y suele tratarse de personas de carácter enérgico, de gran tenacidad y alto nivel intelectual. Presentan además, disciplina moral llevada hasta el escrúpulo y extrema corrección en sus supuestas relaciones.

El psicoanálisis, abrió una vía que permite otra perspectiva, en ella es posible escuchar el compromiso del deseo en esos recorridos; oyendo a la histeria; reparando en el granulado de la voz; en los rituales del obsesivo, las huellas de su circuito; los miedos de las fobias, sus propias trampas; la rumia de la hipocondría o la presencia de la angustia.

Las neurosis, son consideradas trastornos menores, porque el sujeto que las padece, se supone, que conserva de alguna manera, criterios de adaptación o evaluación de la realidad, semejantes a las de las personas consideradas «normales». Sin embargo, al hablar de trastorno menor, no se establece ningún criterio pronóstico, ya que es más frecuente de lo que se cree, que una neurosis siga un curso más o menos crónico e incapacitante, social, laboral y amorosamente, por lo que rechazar su tratamiento psicoanalítico, no responde a criterios científicos sino ideológicos, es decir económico-políticos, al tratarse de medidas que afectan a un gran número poblacional y sin atender a la problemática en juego.

El interés que tiene el tratamiento de las neurosis es indudable, ya que el colectivo más importante de pacientes, que forman el campo de la demanda de la sanidad, es el representado por aquellas personas que padecen de neurosis y/o trastornos funcionales en sus más diversas manifestaciones, como pueden ser situaciones psicosomáticas, dificultades sexuales y/o de pareja, depresiones, angustia, problemas del sueño o la alimentación, etc. Cifra que se amplia considerablemente, si valoramos muestras más específicas, como determinadas especialidades médicas muy impregnadas de factores psíquicos.

Las neurosis, afectan claramente en los problemas de convivencia, aprendizaje, en las funciones corporales básicas, como la digestión, respiración, tensión arterial, problemas de la piel, cuestiones ginecológicas etc.
Desde el psicoanálisis, es posible intervenir en esos procesos ya que anteriormente, se descartaba su tratamiento, al no encontrar una causa orgánica que actúe como tal, provocando el espectro clínico típico de esas afecciones. En algunos países, se diagnóstica y se desestima su tratamiento, en el ámbito de la salud pública. De este modo, se consigue un objetivo: cronificar un sentido, encontrar excusas para todo. A la vez que se disfrazan los síntomas de las neurosis en modos de vida, corriente de opinión, en suma en maneras de vivir y de pensar que sostienen que hay que resignarse, como se suele decir: mientras el cuerpo aguante.
Un deambular por supuestos destinos, que se va modulando en frases hechas, a la moda y a la medida, cristalizadas, tópicas, típicas y sirvan como ejemplo algunas fórmulas: «problemas tenemos todos»; «no se preocupe, eso es normal, le pasa a mucha gente»;» lea su futuro en las estrellas o en la hojas de té»; «relájese!»; «Han pasado los años y no perdonan»; «Eso son los nervios»; «Evite el estrés»; «Cuide su dieta»; «Lo que le hace falta es un buen revolcón o casarse».

Es decir, sea feliz si puede y si no cómprese un libro de autoayuda solitaria y busque desahogos.

De modo que hay refranes para cualquier situación y, no pensar…entonces, unos nacen con estrella y otros estrellados. antes de Freud la categoría de obsesión como entidad clínica fue introducida en la nosología como «locura de duda» y «delirio de tacto». La psiquiatría destacaba las ideas y los actos compulsivos, la duda y el estado de irresolución. Algunos autores describen a estos enfermos viviendo bajo un estado de duda perpetuo y que no logran detener el trabajo incesante de su pensamiento que no llega nunca a un resultado definitivo. Durante mucho tiempo se la conoció como la enfermedad de la duda.

Antes todavía era considerada como delirio parcial, como una de las formas de delirios parciales. Kraepelin a diferencia de Freud la llama «locura obsesiva», mientras que Freud la denomina neurosis obsesiva. Podemos decir que es Freud quien la rescata de la locura, de su lugar entre las psicosis.

 

Vamos hablar de la depresión, porque de una u otra manera nos atañe a todos, nos es cercana, ya sea porque lo hemos experimentado en nosotros o lo hemos observado en personas cercanas.

¿QUE RASGOS O SINTOMAS CONSCIENTES OBSERVAMOS? El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad (como la agorafobia, la fobia social, etc.). El descubrimiento de que algunos fármacos son eficaces en el tratamiento del TOC ha cambiado el punto de vista que se tenía de esta enfermedad. Hoy no sólo existen terapias eficaces sino que también hay una gran actividad investigadora sobre las causas que producen esta enfermedad y una búsqueda de nuevos tratamientos.

Una persona con TOC se da cuenta de que tiene un problema. Normalmente, sus familiares y amigos también se dan cuenta. Los pacientes suelen sentirse culpables de su conducta anormal y sus familiares pueden enfadarse con ellos porque no son capaces de controlar sus compulsiones. Otras veces, en su deseo de ayudarles, pueden aparentar que los síntomas no existen, justificarlos o, incluso, colaborar en sus rituales (acción que se considera contraproducente).

Los síntomas y la importancia que implica el TOC pueden presentarse a cualquier edad^[1] pudiendo producir una importante discapacidad: la OMS lo incluye entre las 20 primeras enfermedades discapacitantes con una prevalencia del 0,8% en los adultos y del 0,25% en niños y adolescentes, y entre las 5 enfermedades psiquiátricas más comunes. El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un síndrome psiquiátrico perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad caracterizado por:

• Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que son egodistónicos, es decir, que no son experimentados como producidos voluntariamente, sino más bien como pensamientos que invaden la conciencia y que son vividos como repugnantes o sin sentido. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, a veces sin conseguirlo.
• Compulsiones: son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, que se realizan según determinadas reglas de forma estereotipada. La conducta no es un fin en sí misma, sino que está diseñada para producir o evitar algún acontecimiento o situación futura, relacionados con la obsesión en cuestión, por lo que su realización reduce la ansiedad provocada por la última. Sin embargo, o bien la actividad no se halla conectada de forma realista con lo que se pretende impedir o provocar, o bien puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de resistir a la compulsión, por lo menos inicialmente. Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta (algo que no siempre ocurre en niños pequeños) y no obtiene placer en llevar a cabo esta actividad, aunque ésta disminuye la ansiedad provocada por su obsesión. En las personas que sufren este tipo de desorden, el pensamiento aparece dominado por una idea intrusiva o secuencia de ideas, que buscan apagar con comportamientos rituales, casi siempre muy caprichosos. Son plenamente conscientes de su trastorno, que es vivido como un malestar y puede estar asociado a un sentimiento de culpa o de vergüenza.

• Las obsesiones y las compulsiones: son una fuente significativa de malestar para el individuo o interfieren en su funcionamiento social.
• No debe confundirse con los desórdenes fóbicos.
• El trastorno obsesivo-compulsivo estadísticamente es igual de frecuente en varones que en mujeres.

Tipos de TOC

Dentro del TOC se pueden diferenciar como más comunes:

• Lavadores y limpiadores: son personas a las que carcomen obsesiones relacionadas con la contaminación a través de determinados objetos o situaciones.
• Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva con el propósito de evitar que ocurra una determinada catástrofe.
• Repetidores: son aquellos individuos que se empeñan en la ejecución de acciones repetitivas.
• Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que les rodean estén dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rígidas, incluyendo distribuciones simétricas.
• Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden desprenderse.
• Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o imágenes repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de ideas o imágenes, que constituyen las obsesiones.
• Numerales: buscan sentido a los números que les rodean; sumándolos, restándolos, cambiándolos hasta que les da un número significativo para ellos.
• Filosofales: Con tendencias algo inciertas. Viven en un proceso metafísico del que no pueden desprenderse. Incompatibles con los numerales.
• Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los demás tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo físico, sino a procesos reiterativos únicamente mentales.

Causas de los síntomas del TOC

Varias teorías sugieren una base biológica para el trastorno, y actualmente una serie de estudios está explorando esta posibilidad. La Tomografía de Emisión Transaxial de Positrón (TETP) y otras técnicas de representación del cerebro han sugerido que pueden existir algunas anormalidades en el lóbulo frontal y en los ganglios basales que influyen en los síntomas del TOC Meta-análisis recientes de los estudios de voxel-based morphometry que comparan personas con TOC y controles sanos han encontrado que las personas con TOC presentan un aumento bilateral del volumen de sustancia gris en los núcleos lenticulares, extendiéndose a los núcleos caudados, mientras que una disminución del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales. Esto contrasta con los hallazgos en personas con otros trastornos de ansiedad, que presentan una disminución (en vez de aumento) bilateral del volumen de sustancia gris en los núcleos lenticulares / caudados, mientras que también una disminución del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales.^[4]

Otros estudios parecen indicar que pueden estar implicadas anormalidades en ciertos neurotransmisores (los mensajeros del cerebro). Uno es la serotonina, que se cree ayuda a regular la disposición de ánimo, la agresión y la impulsividad. También es el encargado de mandar la información de una neurona a otra, proceso que parece ser está «ralentizado» en las personas con TOC Las neuronas que responden a la serotonina se encuentran en todo el cerebro, pero especialmente en los lóbulos frontales y en los ganglios basales.

La concentración cerebral de serotonina es mayor en los varones que en las mujeres.^[5] Esto hace que los psicofármacos (como un Inhibidor de la recaptación de serotonina, ISRS) actúen mejor en ellos.

Últimos estudios revelan que, aunque el nivel de serotonina sea mayor en los varones, no es reflejado en el TOC ya que la incidencia de este trastorno no se ha analizado correctamente bajo las bases del IIS.

Tratamientos del TOC

Las investigaciones clínicas y los experimentos que se llevan a cabo han generado información que ha favorecido el uso de tratamientos tanto farmacológicos como cognitivo-conductuales que pueden beneficiar a la persona con TOC A un paciente le puede favorecer significativamente una terapia conductista (generalmente aquellos en los que predominan las compulsiones), mientras que otro puede beneficiarse de la farmacoterapia (normalmente recetada a pacientes en los que predomina un trastorno obsesivo incapacitante). Otros pueden usar tanto medicación como terapia conductista. También hay quien puede empezar con medicación para ganar control sobre sus síntomas y entonces continuar con terapia conductista. El tipo de terapia debe ser decidido por el psiquiatra o psicólogo clínico que diagnostique el trastorno, en cualquier caso.

Psicofármacos

Diversas pruebas clínicas han demostrado que aquellos medicamentos que afectan la serotonina (neurotransmisor) pueden reducir significativamente los síntomas del TOC El primero de estos psicofármacos, específicamente aprobado para su uso en el tratamiento del TOC, fue el antidepresivo tricíclico clomipramina (Anafranil*).

Los psicofármacos de segunda generación, que son los utilizados hoy en día, se llaman Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Algunos de ellos son fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Dumirox o Luvox) y paroxetina (Neurotrox o Seroxat). Otro que ha sido estudiado en pruebas clínicas controladas es sertralina (Zoloft o Besitrán). Estudios extensos han demostrado que estos medicamentos favorecen, al menos ligeramente, a casi el 80% de los pacientes. Y en más de la mitad de los casos, la medicación alivia los síntomas del TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. La mejoría por lo general lleva dos semanas o más.

Si un paciente no responde bien a uno de estos medicamentos, o tiene efectos secundarios inaceptables, otro ISRS puede dar una respuesta mejor. Se están haciendo investigaciones sobre el uso de un ISRS como el medicamento principal y uno de otra variedad de medicamentos como un aumentador para pacientes que sólo son parcialmente sensibles a los ISRS. La medicación es útil en el control de los síntomas del TOC pero a menudo, si se deja el medicamento, sobreviene una recaída. De hecho, aun cuando los síntomas han disminuido, la mayoría de las personas necesitará medicarse indefinidamente, quizás con una dosis menor.

Psicoterapia de orientación psicoanalítica

El abordaje psicoanalítico es una de las opciones que existen para tratar el TOC Para esta clase de terapia, el énfasis está puesto en indagar el origen de las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas por medio de las asociaciones propias del paciente, para luego interpretar los mecanismos psíquicos inconscientes que están involucrados en la formación de los síntomas, las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas.

Freud analizó un caso emblemático de un paciente que presentaba un cuadro que él llamó de «neurosis obsesiva», denominado El hombre de las ratas. En este caso se veía que sus compulsiones y obsesiones tenían elementos que se repetían a nivel inconsciente desde la homofonía de palabras o de situaciones relacionadas a la historia familiar del individuo. En el famoso caso de Freud publicado como A propósito de un caso de neurosis obsesiva se encuentra el análisis y la solución de una serie de síntomas obsesivos de carácter grave.^[6]

En la época de su fundación, la posición del psicoanálisis frente a las patologías neuróticas en general y a la neurosis obsesiva en particular constituyó una innovación importante. La teoría freudiana instaló por primera vez el supuesto básico de la «causalidad psíquica» del conflicto inconsciente, en donde el sujeto, en este caso neurótico obsesivo, genera síntomas como satisfacciones sustitutivas a los deseos reprimidos.^[7] El yo del neurótico queda avasallado por el conflicto inconsciente entre los mandatos y las reglamentaciones superyoicas y los deseos inconscientes provenientes del ello. De esta forma, las mociones de deseo inconsciente sólo pueden aflorar mediante formaciones de compromiso, que son las que se expresan en los síntomas obsesivos.

El tratamiento psicoanalítico ha demostrado efectividad en casos de neurosis obsesivas.

El afecto o sentimiento que más resalta es de una tristeza profunda y continuada, que va acompañada de otras señales como: confusión mental, alteraciones del sueño y del apetito, pérdida de interés sexual, pensamientos pesimistas, disminución de la energía, sentimientos de culpabilidad y de inutilidad, dificultad de concentración, etc.

PERO NO SOLO OCURRE ESTÁS MANIFESTACIONES QUE NOS SALTAN A LA VISTA, SI NOS DETENEMOS A VERLOS MÁS, VEMOS QUE NOS OCURRE ALGO DISTINTO EN NUESTRA DINÁMICA PSÍQUICA, EN ESA PARTE INCONSCIENTE DE LA PERSONALIDAD.

 

Los síntomas y su retórica en la neurosis

por Alicia Dellepiane

“La retórica, o el arte del orador, era una ciencia y no sólo un arte. Nos preguntamos ahora, como ante un enigma, por qué esos ejercicios cautivaron durante tanto tiempo a grupos enteros de hombres. Si es una anomalía, es análoga a la de la existencia de los psicoanalistas, y quizá la misma anomalía está en juego en las relaciones del hombre con el lenguaje, y reaparece en el curso de la historia de modo recurrente bajo diversas incidencias, y se presenta ahora en el descubrimiento freudiano, bajo el ángulo científico. Freud se encontró con ella en su práctica médica, cuando tropezó con ese campo donde se ve a los mecanismos del lenguaje dominar y organizar sin que lo sepa el sujeto, fuera de su yo consciente, la construcción de ciertos trastornos que se llaman neuróticos”
Jacques Lacan.

HISTERIA Y NEUROSIS OBSESIVA:

¿Qué preguntas organizan la neurosis? Si a la histeria nos referimos será ¿soy hombre o soy mujer? En cuanto a la obsesión será ¿estoy vivo o muerto? Hay que precisar estos conceptos con relación a la teoría lógica de los goces, ya que lo que define a una neurosis es la modalidad de la defensa que erige el sujeto para protegerse de las pulsiones.

La retórica de la histeria se inclinará por presentar la insatisfacción mientras que la de la obsesión lo hará por representaciones hiperintensas, sobrecargadas de afecto: la víctima pasiva de la seducción, en el primer caso o el activo agresor sexual que ha experimentado un intenso placer, con un exceso de satisfacción, en el segundo.

La represión, concebida por Freud como defensa primaria, es un mecanismo que produce una disociación de la representación traumática y del afecto. Pero si la histeria concluye este mecanismo poniendo el cuerpo con la conversión, el obsesivo en cambio produce ideas y actos, como ceremoniales y rituales que se imponen con carácter imperativo e irracional, con la misma finalidad. Es la estrategia que utiliza el neurótico obsesivo para cubrir con significantes cualquier emergencia de lo real que en la subjetividad se le presenta bajo el fenómeno de la angustia. En la obsesión hay un rasgo de ocultamiento de estos rituales, lo que diferencia lo colectivo de las ceremonias religiosas de estos rituales obsesivos. Además, según Freud, mientras los actos obsesivos derivan de la esfera sexual del sujeto los actos religiosos luchan contra las pulsiones egoístas del yo.

El acto analítico es una operación que Lacan expresa en acto de palabra, palabras que por vía de la interpretación modifican al sujeto. La caída de las identificaciones que producen el sufrimiento psíquico será la causa y el consentimiento de una rectificación subjetiva.

Cuando Freud analiza los síntomas obsesivos descubre que son una transacción entre dos fuerzas en pugna que producen constantes desplazamientos como actos sustitutivos que intentan la satisfacción simultánea de la tendencia reprimida y la represora. Por eso la ambivalencia es característica de la neurosis obsesiva.

En El Mito Individual del Neurótico Lacan señala que el neurótico construye su propio mito con el que representa sus relaciones fundamentales. El hombre de las ratas simboliza la figura del padre gozador en su padre y en el capitán cruel. Las faltas del padre constituyen para él el carácter traumático en la estructuración de su neurosis. El sujeto se empeña en cumplir una orden equivocada para seguir ignorando esa verdad que ha entrevisto, en un instante, en su pensamiento: se hace siervo de una orden falsa para desconocer su goce. En esta transacción entre la representación y la defensa, formación de compromiso entre ambas, se define al síntoma.

La pulsión de muerte, presente en el autor reproche que el obsesivo ejerce con particular sadismo del superyo, es un síntoma patognomónico de esta neurosis.

En Inhibición, síntoma y angustia Freud reactualiza el concepto de defensa empleándolo como designación general de todas las técnicas defensivas del yo y pensando a la represión como una de estas técnicas, distinción que se desprende del trabajo clínico con la histeria y la obsesión.

Definirá la represión como un mecanismo psíquico que excluye de la conciencia ciertas representaciones cargadas de afecto, que son las que corresponden a las experiencias infantiles relacionadas con el Complejo de Edipo. Pero en la neurosis obsesiva se añaden otras defensas para reforzar la represión; el tipo de neurosis va a depender de la defensa empleada contra la pulsión. La fobia representa una defensa significante contra la angustia.

En la neurosis obsesiva hay tres modalidades de defensa: el aislamiento, la anulación y la regresión.

En el aislamiento el obsesivo se pone al resguardo de las manifestaciones del deseo del Otro que le provocan angustia. ¿Qué quiere de mí? Para que no aparezca esta pregunta una forma de defensa es aislarse del Otro; al separar el afecto de su representación hacia otra representación sin importancia la defensa trabaja despojando de su afecto concomitante a la representación genuina rompiendo los lazos significantes, o sea que, dispone de los recuerdos pero estos no le dicen nada. Mientras que la histeria utilizará la represión por amnesia, vía la conversión, el obsesivo utilizará el aislamiento.

La defensa protege de la pulsión pero no logra extinguirla, sólo le es posible desplazarse sobre nuevos objetos para eludir la censura.

Otro mecanismo puesto en juego es la anulación que puede presentarse como supresión o deshacer lo acontecido. Lacan la definirá en términos de anulación retroactiva. Aquí se le presenta al obsesivo la necesidad de realizar un acto e inmediatamente después anularlo con un contrario al estilo de un ritual mágico.

Mientras en la histeria la transacción entre dos tendencias contrarias se satisfacen metafóricamente en la obsesión se realizará metonímicamente.

Finalmente la regresión. En La interpretación de los sueños describirá la regresión tópica, la regresión temporal y la regresión formal. Éstas dos últimas serán retomadas para explicar la neurosis obsesiva y el concepto de fijación.

El punto de fijación desempeña un importante papel para determinar la predisposición a la neurosis. En el estadio anal para la obsesión y en el oral para la histeria.

Para Lacan será la regresión en el plano de la significación la que interesa, porque no se trata de que el sujeto regrese a etapas anteriores sino que, lo que se actualiza, son los significantes que se pusieron en juego en su relación con el Otro. El valor antitético del mismo significante, surgido de la demanda del Otro, tendrá incidencias en la relación del sujeto con el objeto excrementicio, haciéndolo participar de su ambigüedad.

Lacan en Función y campo… toma de Hegel el concepto de la realización de la subjetividad a partir de dos vertientes: la universal y la particular, de aquí considerará al lenguaje como lo universal y a la palabra como lo particular. La pregunta que surge desde esto es ¿De qué manera la cura analítica permite desanudar lo más particular del sujeto que sería la palabra amordazada en el síntoma? En este momento de su teorización Lacan dirá que la acción analítica no tiene otro fin que el advenimiento de una palabra verdadera y la realización por el sujeto de su historia en su relación con el futuro. Distingue también el registro del yo del registro del sujeto afirmando que no hay que confundir al yo del sujeto con la presencia que nos habla para distinguir, entonces, la palabra plena de la palabra vacía. En la medida en que el yo está también formado de palabras es necesario saber por quién y para quién el sujeto plantea su pregunta. “El arte del analista debe ser el de suspender las certidumbres del sujeto hasta que se consuman sus últimos espejismos. Y es en el discurso donde debe escandirse su resolución”.

Con esta orientación de la práctica analítica describe cómo se presenta la conexión del yo y del sujeto en la histeria y en la obsesión. De refinada intriga por la captura del objeto a quien dirige su pregunta dirá que es en la histeria y de pirueta circense que “dirige su homenaje ambiguo hacia el palco donde él mismo tiene su lugar, el del amo que no puede verse” será para la obsesión.

La posición subjetiva del ser depende de una pregunta que la estructura. El orden de la pregunta pertenece al eje simbólico pero se encarna en el eje imaginario. Como dijimos al principio de nuestro texto, esa pregunta para la histeria será ¿soy hombre o mujer? dirigida a la otra mujer; para la obsesión será ¿estoy vivo o muerto? arrastrando “en la jaula de su narcisismo los objetos en que su pregunta repercute, en la coartada multiplicada de figuras mortales”.

Hay que recordar que la neurosis obsesiva es una enfermedad moral donde el sujeto se reprocha su cobardía y tiene ideas mortificantes de culpa y deuda. Para poder ayudar a un obsesivo a salir de las aporías de su fantasma se necesita saber cuál es la problemática ética que está en juego en el deseo como imposible.

Lacan distingue la intersubjetividad histérica de la intrasubjetividad del obsesivo. La diferencia se sostiene con relación al deseo del Otro. En la histeria la división del sujeto está más acentuada en su falta en ser o alienación al deseo del Otro. En la obsesión el sujeto puede llegar a resignar todo contacto con el otro en un aislamiento absoluto para defenderse del deseo, sumido en sus rumiaciones y denegando la división subjetiva que produce el inconsciente. Esto puede manifestarse en formaciones reactivas, como por ejemplo, frente a un impulso asesino la contrapartida de una exagerada compasión por los seres vivos.

En cuanto a la subjetivación forzada de la deuda o trance obsesivo, se hace necesario ubicarla en el orden simbólico porque allí está en juego el deseo y la ley, lo prohibido y lo permitido, el goce y su legitimación. La deuda simbólica, de la que el sujeto es responsable como sujeto de la palabra, es una hiancia imposible de colmar y sus efectos se observan en la subjetivación forzada con síntomas, inhibiciones y angustia. El deseo aparece como deseo ilegítimo o deseo de contrabando.

En el campo del Otro cada sujeto formula una reivindicación de su derecho al goce vinculada a la deuda. Lacan llegará a ubicar la posición masculina como cuenta deudora: tiene derecho al falo pero no sin contraer una deuda; y la posición femenina como de reivindicación fálica o de crédito impugnado.

El problema del goce tanto en la neurosis como en la perversión tiene dos ejes: el fálico y el pulsional. En la psicosis, por la forclusión del falo, el goce se hace presente como goce del Otro. En la histeria y en la obsesión la reivindicación del derecho al goce se sitúa con relación al falo porque es el significante del goce.

Concebir a la neurosis como un protesto significa conferirle a los síntomas un valor de mensaje, de un derecho que el significante otorga al ser hablante, derecho a la palabra y al deseo, pero un derecho que tiene su contrapartida en el consentimiento a una deuda simbólica concebida como una hiancia imposible de colmar.

Lacan extrae de Hegel la fórmula del deseo como deseo del Otro. El deseo no es deseo de un objeto natural sino de reconocimiento. El sujeto trasciende del nivel animal al nivel humano como deseo, como falta y lo que falta es el reconocimiento del otro deseante. La duda y la procastinación, dos rasgos de carácter del obsesivo presentes en su fantasma imaginario, son explicados como consecuencia de la servidumbre del obsesivo al amo, colocándose a la vez como amo virtual, y de la dimensión de la espera de la muerte del Otro, único límite al goce que encuentra como defensa. Esta espera, ese suspenso, esa dificultad de elegir, la duda entre algo y su contrario son inherentes a la obsesión.

El analista, con un buen manejo de las sesiones breves, puede correr al obsesivo del trabajo forzado que se propone por sus resistencias, introduciendo así una mediación con la muerte.

Tanto en la neurosis histérica como en la obsesión el fantasma es una respuesta. En la histeria con relación al sexo y en la obsesión con relación a la existencia; de aquí que se pueda pensar con relación al engaño fantasmático que en la histeria se intenta engañar al deseo y en la obsesión se intenta engañar a la muerte.

El analista deberá operar para no quedar enredado en la retórica de estos síntomas, con la finalidad de devolver al sujeto la responsabilidad sobre su goce: cuando no anda y cuando vuelve a andar.

HE DESCRITO ALGUNAS MANIFESTACIONES QUE SE OBSERVAN EN EL INCONCIENTES DEL QUE SUFRE DEPRESIÓN PARA ENTENDER DE DONDE PARTIMOS LOS PSICOANALISTAS Y COMO DAMOS EL TRATAMIENTO.

UNA DE LAS DEFINICIONES PSICOANÁLITICAS DE LA DEPRESIÓN ES: Para el psicoanálisis la disquisición nosográfica se centra en tres grandes estructuraciones, neurosis, psicosis y perversión. Dentro de la neurosis se concentra la división de histeria, neurosis obsesiva, y para algunas posturas se incluiría también la fobia (para otras no). El psicoanálisis no se basa en la descripción de una serie de síntomas sino sino una estructura clínica relacionada con la encarnación de la pregunta estructural por la propia excistencia.

La manera de posicionarse en la neurosis depende del posicionamiento subjetivo devenido a partir de la inscripción simbólica del significante fálico. En este sentido un sujeto podría no presentar las descripciones fenomenológicas descriptas en los manuales y sin embargo mostrarse al modo obsesivo desde el punto de vista estructural. Al trabajarse la obsesión en el campo de las neurosis, aparece como un modo de posicionamiento. Freud definió a la neurosis obsesiva como un dialecto de la histeria.

Siguiendo los planteos de J. Lacan, las estructuras básicas dependen de una relación simbólica en la dialéctica también simbólica del paso edípico del ser al tener. Cobra importancia el significante en relación a la falta y la completud del Otro (significante fálico). Planteado así, se parte de momentos lógicos cruciales y determinantes en la constitución del sujeto, y de diferentes maneras según las cuales un sujeto se relaciona o no con lo simbólico de estas apreciaciones. Así cobra importancia la posible intervención del significante llamado paterno (no del padre real) y su intervención en la dialéctica.

En este sentido los tres grandes caminos posibles:

En la neurosis se reprime la significación primordial, reservándose entonces el término utilizado por Freud característico de la estructuración neurótica Verdrängung (Represión). Esta estructura esta Basada en inscripción de la función significante como punto de origen. La neurosis se describe en relación a la función simbólica relacionada con la instancia de demarcación de una legalidad en relación a la triangulación edípica (significante nombre del padre).

la neurosis encarna estructuralmente la dinámica de una pregunta, pregunta sin una respuesta definitiva que no posee respuesta psíquica en relación al significante. Al modo de la histeria relacionada con la identidad sexual (¿soy hombre o mujer? o ¿qué es ser una mujer?); al modo obsesivo relacionada con la contingencia de la propia existencia (¿quién soy?, ¿qué soy?, ¿estoy vivo o muerto?, ¿por qué existo? o ¿soy o no soy?).

Neurosis Obsesiva. Complejidades

María Chévez.

La noción de estructuras clínicas se desprende de una lectura adecuada de los casos clínicos de Freud, de su numerosa ejemplificación y los cinco considerados magistrales, después de la descripción del Método en la Interpretación de los Sueño.

En la lectura del Hombre de las Ratas hay una aparición temprana de deseos voluptuosos que dan lugar a temores obsesivos, impulsos, convicciones y descripciones del acto obsesivo y su contrario como la descripción de la piedra puesta y quitada del lugar donde supone que pasará el coche de su amada.

Hay disociación de conciencia (Freud lo afirma desde las neurosicosis de defensa), cuando surge un caso de incompatibilidad llega al Yo una experiencia, una representación, una sensación que al despertar afectos muy penosos mueven al sujeto a decidir olvidarlos, juzgándose con fuerzas insuficientes para resolver mentalmente la contradicción. Lo singular es el enlace del afecto con una representación que no lo justifica.

Freud nos proporciona el ejemplo de alguien que se imagina estar implicado en varias noticias del periódico sobre delitos; hay conciencia de culpabilidad que tiene como origen la masturbación infantil.

Otra forma defensiva (más drástica),cuando el Yo rechaza la representación y el afecto concomitante y se conduce como si nunca hubiera llegado la representación a él.

No es mi intención entrar en los rasgos de esta estructura que tan bien nos describe Freud sino destacar sus complejidades.

Cuando nos habla de obsesiones y fobias ,distingue una de otra por el afecto que se desencadena, que en la fobia siempre será la angustia y en las obsesiones, además de la idea está un estado emotivo asociado, como la duda, el remordimiento o la cólera.

El sello patológico en las obsesiones está en los caracteres singulares donde el estado emotivo se eterniza y la idea asociada ya no es la idea original sino una idea sustitutiva de la misma.

Hay duda obsesiva de los propios actos ,vacilaciones donde el sujeto se distrae con la idea obsesiva de los actos propios.

El sujeto padece de obsesiones y prohibiciones, se conduce como si se hallara bajo la soberanía de la conciencia de culpabilidad. De la cual no sabe lo más mínimo o sea conciencia inconsciente de culpa.

El ceremonial se inicia como una medida de protección.

La neurosis obsesiva presenta un carácter peculiarísimo y es el hecho de que el ceremonial se adhiere a los actos más nimios de la vida cotidiana y se manifiesta en prescripciones insensatas y restricciones absurdas de los mismos.

El desplazamiento psíquico preside los procesos anímicos de las neurosis obsesivas, por ejemplo desplazamiento desde el marido a su sillón favorito. Esta tendencia al desplazamiento es lo que modifica el cuadro patológico, logrando convertir lo más nimio en lo más importante y urgente.

La neurosis obsesiva también aparece haciendo pareja patológica con la religiosidad.

En El Hombre de las Ratas su madre quien le recuerda que entonces se había hecho acreedor al castigo de su padre por haber mordido a alguien. Su cólera llega a detener el castigo, a partir de entonces se presentaba miedoso y también indignado cuando castigaban a sus hermanos.

Con aquella capacidad de prescindir de toda lógica que no es extraña en los obsesivos, se nos presenta en este caso un primer enigma: ¿por qué las dos intervenciones del capitán cruel, como el tormento de las ratas y la invitación a devolver el dinero al capitán A por otro capitán habían desencadenado semejante excitación en el sujeto?

Su padre había sido militar y en ese ambiente la invitación a pagar la deuda la toma como una exigencia, incluso como si hubiera habido una deuda no pagada por su padre que el tenía que salvar, pagar.

Aún cuando encuentra en el análisis la solución, también le ayuda a intensificar las dudas en cuanto a las cualidades de su padre y la indecisión en cuánto al valor de la mujer amada.

Es llevado a injuriar a ambos y luego se castiga por ello.

Vacila entre volver a Viena o quedarse, representando en ello un sólo conflicto, los dos que desde siempre entrañaba: el de si debía o no obedecer a su padre y el de si había de permanecer fiel a su amada.

La sanción del tormento de las ratas tiene que ver con sus primeras fantasías sexuales infantiles: los niños salen por el ano y los hombres también pueden parir.

El hecho de surgir por el ano puede ser representado por el hecho contrario de penetrar en el ano, como en el tormento de las ratas y viceversa.

 

«No es posible esperar para tan graves ideas obsesivas soluciones más sencillas, ni tampoco lograrlas por medios distintos, aludiendo a la técnica expuesta en La Interpretación de los Sueños.»

Con la solución que aportó el análisis quedó desvanecido el delirio de las ratas.

El psicoanálisis no se agota jamás.

La experiencia analítica no se agota en ninguna relación, que no sea objetivable dado que la propia relación analítica implica siempre en su seno la constitución de una verdad que en cierta forma no puede ser dicha puesto que es la palabra la que la constituye y dice y habría que agregar la palabra misma y esto propiamente hablando no puede ser dicho en tanto que palabra.

El psicoanálisis fundamentalmente constituido por la relación intersubjetiva del mismo análisis, relación que no puede agotarse porque se encuentra en el mismo centro de lo que nos hace hombres en nuestra relación con otros hombres.

Lo que se considera la estructura de la neurosis obsesiva: la tensión agresiva la fijación pulsional toda la elaboración extremadamente compleja que el progreso de la teoría analítica ubicó en el origen de nuestra comprensión de las neurosis obsesivas, esas especies de temas fantasmáticos que se encuentran siempre en el análisis de una neurosis obsesiva.

Freud extrae el título de «El hombre de las ratas» de un suplicio que le narra el paciente, al cual a su vez le había sido relatado. Este tormento despierta en él un horror fascinante que se halla en el origen del desencadenamiento en el sujeto, no de la neurosis, sino de la actualización de temas neuróticos, de angustia y de toda una elaboración cuya estructura e interés nos narra Freud, fundamental desde el punto de vista teórico de los momentos de determinación de una neurosis. Freud siempre ha recomendado que cada caso debe estudiarse en su singularidad, como si ignorásemos la teoría.

Se puede decir que la constelación psíquica original de la cual surgió el desarrollo de la personalidad del Hombre de las ratas, eso de lo cual dependió su nacimiento y su destino, su prehistoria en las relaciones familiares fundamentales es algo que refiere a una relación que se puede definir con la fórmula de cierta transformación mítica. ¿Por qué la constelación familiar ,original del sujeto se constituyó en la leyenda de la tradición familiar?

El prestigio está del lado de la madre, Lacan opina que hay un juego entre los padres ,aludir a que el padre estuvo enamorado de una muchacha pobre pero linda. El pasado jugador y dilapidador del padre, a quien salva un amigo que le presta la suma que debe devolver a los fondos del regimiento.

Cuando el Hombre de las ratas es presionado a casarse con una mujer rica se desencadena no sólo la crisis actual, sino la neurosis.

Resulta significativo la estricta correspondencia entre los elementos iniciales y el desarrollo ulterior de la obsesión fantasmática, esa obsesión desencadenada por elementos emotivos, según el pensamiento propio del obsesivo y toda suerte de temores obsesivos. El tormento lo concibe como habiéndole ocurrido a las personas más queridas, lo más paradójico a su padre ya muerto y a la mujer pobre idealizada.

Más allá de los temas fantasmáticos, hay una aprehensión obsesiva de la imagen fantasmática y lo lleva a comportamientos que culminan en pagar en determinadas condiciones, así como las construcciones del neurótico obsesivo confinan con las propias construcciones delirantes.

Ej: forma de reembolsar el dinero a A y a la encargada de correos

Fantasía de casarse con la hija de Freud y las gafas de excrementos.

La experiencia pasional relacionada con la vivencia actual y real en el vínculo con el analista señala el pasaje hacia la resolución de numerosos problemas a través de las identificaciones.

En la forma especial del desdoblamiento reside el drama personal del neurótico ;adquieren su valor en este caso en fantasías obsesivas, en otros casos en los sueños en los cuales puede señalarse al sujeto las particularidades de su caso.

María Chévez
Psicoanalista
Madrid: 91 541 75 13

Hace casi dos años comencé una psicoterapia psicoanalítica en la cual me he ido dando cuenta de que tengo un carácter obsesivo, en mi caso son rumiaciones; a veces estoy muy bien y tranquilo, me tomo la vida de forma simple y me siento ubicado en el presente. Pero otras veces entro en un bucle donde tengo muchísimas discusiones mentales, donde tengo enfrentamientos con personas e intento hacer entender mi postura, ser asertivo y evitar la sumisión. Estas discusiones (imaginarias) son con mi familia u otras personas, se trata de viajes al pasado que me impiden disfrutar del presente. Aun estando tan enfrascado en esos bucles, me doy cuenta de que estoy teniendo tales discusiones, y las paro, pero rápidamente vuelvo a tener otra… Hasta que sin saber porqué salgo del bucle y vuelvo a estar en el presente. Este bucle me puede durar horas o días.

Muchas veces me siento abatido y desesperado, y me pregunto si tanta terapia me está sirviendo para algo o todavía lo acentúa más, ya que antes, por lo menos, no era tan consciente. Todas estas discusiones, estos bucles me acaban generando gran angustia, no tanto por la discusión, sino por el hecho de tenerlas una y otra vez. Algo que no funciona en mi vida es establecer vínculos sexuales, me resulta difícil porque soy tímido (sólo en este aspecto de mi vida) y por más que lo deseo, a veces siento miedo de fracasar en el intento. ¿Cómo podría dejar de tener estas discusiones, estos estados de ánimo que me resultan impeditivos para sentirme bien?

Neurosis Obsesiva: Síntomas

Hablar de neurosis obsesiva es hablar de una de las estructuras psíquicas más complejas. Y una de las complejidades planteadas en dicha estructura son sus síntomas.

Para el psicoanálisis, un síntoma es una manera de procesar un deseo intolerable para el sujeto. Un síntoma es una solución. Y esto no es mejor ni peor, es una manera, aunque también hay otras que producen resultados diferentes. En muchas ocasiones, los síntomas ayudan a los pacientes a llegar a la consulta de un psicoanalista, de un médico.

La principal diferencia entre ambas disciplinas es que el psicoanálisis piensa la salud como una producción, mientras que la medicina utiliza la enfermedad, sus síntomas, como método de estudio, para desarrollar un diagnóstico y su tratamiento.

Los síntomas, para la medicina, son fenómenos que revelan una enfermedad; el psicoanálisis estudia los síntomas como soluciones a una situación no tolerada por ese sujeto concreto.

La proliferación de síntomas es tan amplia, que el psicoanálisis no los lee como indicativos de un diagnóstico, sino más bien como una elaboración, estudiada y compleja, de lo que está en juego en ese paciente. Por eso, diagnóstico y tratamiento son simultáneos. Dicha elaboración resulta desconocida para el sujeto, que no sabe nada de ella, ya que, además de la conciencia, en el aparato psíquico conviven otras instancias: preconsciente e inconsciente; yo, ello y superyó. Así, la multiplicidad de relaciones intrasistémicas e intersistémicas, dan lugar a sujetos diferentes.

En psicoanálisis, no hay nada antes de la interpretación psicoanalítica, la cual se produce bajo el pacto analítico, y solamente en ese contexto.

En 1896, Freud enuncia que en la etiología de la neurosis obsesiva, igual que en la histeria, existe un componente sexual infantil que actúa como motor, como deseo. Hablamos de un deseo sexual infantil reprimido.

La diferencia entre ambas patologías es que, en la neurosis obsesiva, el componente sexual es vivido con placer, el sujeto goza de esta experiencia de manera tal, que toda su vida buscará la repetición, siendo imposible su realización. En cambio, para la histeria dicha experiencia es displacentera. En ambos casos hablamos de una experiencia vivida fantasmáticamente frente a la constitución de su propia sexualidad.
La culpabilidad y los reproches, en la neurosis obsesiva, están muy presentes. El sujeto se culpa por haber gozado y debe castigarse; el componente de satisfacción pulsional, queda inconsciente, por medio de la represión. El obsesivo se siente culpable de algo que desconoce, culpable de algo que no cometió. Este es el conflicto principal de la neurosis obsesiva.

La mayoría de los síntomas, en la neurosis obsesiva, son reproches transformados, que retornan de la represión y que se refieren a una situación sexual de la niñez ejecutada con placer.

Es muy importante discriminar que la neurosis obsesiva, junto a la histeria y la fobia (es decir, las neurosis de transferencia), nos hablan de un conflicto frente la sexualidad infantil, mientras que la neurastenia, la neurosis de angustia y la hipocondría (las llamadas neurosis actuales), se fundamentan en un conflicto frente a la sexualidad actual.

Los síntomas, tan abundantes en la neurosis obsesiva, se agrupan por su tendencia. Por un lado, están las prohibiciones, medidas preventivas y penitencias y, por otro, satisfacciones sustitutivas disfrazadas simbólicamente. Aunque el verdadero triunfo de la formación de síntomas ocurre cuando ambas tendencias se unen, cuando las prohibiciones, las medidas preventivas o las penitencias proporcionan una satisfacción al sujeto.

En los casos más graves se manifiesta, en los síntomas, la ambivalencia afectiva, apareciendo al lado de una significación afectiva, su contrario. Recordemos el caso de Freud en el que el sujeto mostraba dicha ambivalencia poniendo una piedra en el camino por donde iba a pasar el carruaje de su amada y, posteriormente, quitándola.

El neurótico obsesivo emprende, en sus síntomas, una defensa contra las exigencias libidinosas del complejo de Edipo. Una vez constituida la organización libidinal, alcanzada la fase genital de la libido, se produce una regresión a la fase sádico anal, que marcará un predominio del erotismo anal en el obsesivo.

El periodo de latencia asegura, en la constitución sexual infantil de cualquier sujeto, la disolución del complejo de Edipo, la creación del superyó y la formación de los límites éticos en el yo. En el neurótico obsesivo, este periodo conlleva la regresión de la libido, la constitución de un superyó muy severo que otorga al yo sus límites éticos, obedeciendo a la severidad del superyó. Es por esto por lo que desarrolla formaciones reactivas en forma de hipermoralidad, compasión y limpieza excesivas.

En el periodo de latencia, igual que en cualquier otro periodo, el proceso es el mismo para un sujeto sano que para un sujeto enfermo, pero este último da un paso más, o bien, exagera en cualquier dirección su desarrollo.

Por eso, el miedo a la castración del neurótico obsesivo, por la amenaza de castración, queda amplificado. En la neurosis obsesiva es alcanzada la satisfacción en el síntoma, en forma de actos obsesivos, por ejemplo, se mete y se saca cuarenta veces el calcetín como metáfora de la masturbación.

La pubertad anuda el proceso de la enfermedad en la neurosis obsesiva, donde se despiertan los impulsos agresivos de la fase sádico anal, fase conquistada por la regresión de la libido y se unen, dichos impulsos, con los nuevos impulsos libidinosos que surgen en la constitución de la sexualidad adulta y que siguen los caminos trazados por la regresión, produciendo tendencias agresivas y destructoras. La regresión motiva, en este caso, que tanto las fuerzas defensivas como las fuerzas que deben rechazarse, se hagan más intolerables agudizando el conflicto de la neurosis.

La represión, en el obsesivo, es llevada a cabo despojando a la representación del afecto concomitante pero, a diferencia que en la histeria, la representación no queda olvidada, aunque sí desligada totalmente del afecto que, a su vez, se mantiene desplazado, es decir, va de representación en representación constantemente, produciendo las ideas o representaciones obsesivas. Mientras, la representación, queda desafectivizada para el sujeto, aparece como un recuerdo consciente para él, pero no tiene ningún sentido, ningún valor.

Ante la represión, el superyó sabe más del ello que el yo, por eso le expresa al yo sus impulsos agresivos y, aunque el yo se cree inocente, también experimenta un sentimiento de culpabilidad, sintiendo una responsabilidad que no puede explicarse. Las exigencias del superyó impulsan al yo a buscar la satisfacción en los síntomas.

Una de las características fundamentales de la neurosis obsesiva es la erotización del pensamiento por la sobrecarga psíquica a la que se enfrenta el yo, en relación a las exigencias impuestas por el superyó, la realidad y la conciencia. El yo, desde una posición obsesiva, desarrolla técnicas que favorecen la creación de síntomas: como deshacer lo sucedido y el aislamiento.

En la primera, vemos manifestada la ambivalencia amor-odio: deshace lo hecho como si el primer acto no hubiera sucedido, aunque también ha sucedido, ama exageradamente algo que odió previamente en su pensamiento. Acto, además, que se repite incesantemente, es la compulsión a la repetición, que nos muestra el obsesivo.

Con respecto al aislamiento, diré que el sujeto, después de algo desagradable (un suceso, un pensamiento, por ejemplo), produce una pausa en la que nada debe suceder. Ya he mencionado que la representación, tras la represión, no es olvidada, pero al quedar despojada de afecto, queda aislada de la cadena de asociaciones, interrumpiendo la coherencia mental.

Este camino de la neurosis obsesiva perturba, entre otras cosas, el trabajo, debido a una continua distracción y a la pérdida de tiempo de las incesantes interrupción y repeticiones.

El aislamiento representa, para la neurosis obsesiva, uno de sus mandamientos más importantes: el tabú del contacto. Si comparamos este proceso con el de los enfermos infecciosos dentro de un hospital, vemos una clara similitud, ya que estos son aislados para evitar el contagio con el resto de los pacientes. Esto mismo sucede en la neurosis obsesiva, pero a nivel de las asociaciones y conexiones del pensamiento.

El tocar, el contacto, el contagio, constituyen el fin más próximo de la carga de objeto, que puede ser agresiva o amorosa. En la neurosis obsesiva se escenifica un conflicto entre la libido del yo y la libido objetal. Además, la neurosis obsesiva persigue, en un principio, el contacto erótico y, luego, después de la regresión, persigue el contacto disfrazado de agresión. A través del aislamiento, suprime por completo la posibilidad de contacto. En este síntoma, se ve claramente que el obsesivo evita, en realidad, ser un mortal entre otros mortales.

Antes de terminar, me gustaría relacionar la formación de síntomas en general, y en particular en la neurosis obsesiva, con el desarrollo de angustia, y para ello lo más importante es señalar que la formación de síntomas es para eludir la angustia.

Si referimos el desarrollo de angustia a una situación peligrosa real, los síntomas son creados para librar al yo de tal situación. La situación peligrosa contra la cual se defiende el yo, por medio del síntoma, es el propio deseo.

En la fobia y en la neurosis obsesiva vemos cómo, tanto uno como otro, van desarrollando síntomas para no sentir angustia, es decir, que si impedimos que el obsesivo lleve a cabo sus rituales o sus abluciones o cualquiera de sus síntomas, entra automáticamente en angustia. En el fóbico, observamos cómo va cercenando su vida, para evitar el horror que le produce sentir angustia.

Por otro lado, agregar que la angustia en necesaria para el desarrollo y la evolución del sujeto, pero la angustia entendida como camino hacia el deseo. Cuando se siente en el cuerpo y, por tanto, se evita, hablamos de angustia neurótica.

Para concluir este recorrido por la neurosis obsesiva y sus síntomas, diré que el neurótico obsesivo no tolera las diferencias propuestas por la sexualidad, por eso, se encarcela allí donde ni es hombre ni es mujer, huyendo de todo aquello que le recuerde su mortalidad. Para ello, desarrolla síntomas tremendamente floridos que logren satisfacer su deseo, imposible, de inmortalidad.

Para terminar, un aforismo de Menassa:

La muerte no existe, ella también es una construcción de nuestros deseos. Miguel Oscar Menassa. De su libro Aforismos y Decires 1958-2008.

¿Qué tratamiento se da para la depresión?

La psicoterapia psicoanalítica es un trabajo común de investigación de los procesos mentales del paciente que pretende resolver el conflicto intrapsíquico a través de la relación interpersonal entre la persona que lo sufre y un experto en este tipo de ayuda. En tu caso concreto, la terapia parece promover en ti un anhelo por resolver la angustia que te provocan algunas situaciones. Mentalmente ensayas nuevas formas de relación y de afrontamiento de los conflictos que te parecen más adecuadas y asertivas. Este ejercicio puede ser muy útil siempre y cuando no se convierta en una obsesión y te impida contactar con la realidad y vivir el presente.
La investigación y el análisis de tus pensamientos debería ceñirse a las sesiones terapéuticas, de modo que tu vida diaria no se viera alterada por la irrupción continuada de dichos pensamientos.

Puedes tomar nota de todas estas discusiones mentales, de tus dudas respecto a las relaciones sexuales y exponerlas a tu terapeuta para trabajar sobre ello en la siguiente sesión. Nadie mejor que tú para valorar personalmente si sientes que avanzas con la terapia o quieres intentar otro tipo de abordaje psicoterapéutico.

Esta enfermedad tiene tratamiento con psicoterapia y con fármacos en casos de gravedad de la enfermedad. Restringir a una sola forma de tratamiento es para mí entender, una agresión  para el ser humano. El psicoanálisis nos enseña a sumar, y por este modo de pensar, nos es posible, que psicoanálisis y medicina trabajemos conjuntamente y no enfrentados. Sin embargo hay que tener claro que AMBAS CIENCIAS NO TENEMOS EL MISMO OBJETO DE ESTUDIO. EL ÚNICO QUE PUEDE RECETAR ES EL PSIQUIATRA NO EL PSICÓLOGO.

LA PSIQUIATRIA es una disciplina que permite conocer al ser humano y trabaja aspectos BIOQUIMICOS DE LA MENTE. Mientras que LA PSICOTERAPIA ANALÍTICA O PSICOANÁLISIS es un tratamiento psicológico especializado, una opción viable y efectiva  porque en la producción y mantenimiento de esta enfermedad están en juego los procesos inconscientes.

¿QUÉ  HACE  UN  PSICOANALISTA CUANDO OFRECE EL TRATAMIENTO?

Maricela García Villalta Psicóloga – Terapeuta Psicoanalítica tf 636016783